İnfeksiyon: Kültür Sonucuna Göre Antibiyotik Seçimi
Özet
Kronik yaralarda enfeksiyon bulunmadıkça antibiyotik kullanılmamalı, aksi takdirde bakteriyel direnç, yan etki ve maliyet artışı gelişebilmektedir. Enfeksiyon varlığında debridman sonrası derin dokudan hem aerobik hem de anaerobik kültür alınarak ampirik tedaviye başlanmalı, ardından ideal olarak kültür antibiyogram sonucuna göre en dar spektrumlu ilaç seçilmelidir. Diyabetik ayak enfeksiyonları genellikle polimikrobiyal olup yüzeyel vakalarda gram pozitif koklar etkili iken, derin ve nekrotik yaralarda Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ve anaeroplar sürece dahil olmaktadır. Bası yaralarında fekal kontaminasyon ve polimikrobiyal kolonizasyon iyileşmeyi geciktirirken; venöz staz ülserlerinde rutin sistemik antibiyotik kullanımı yerine debridman önerilmekte, antibiyoterapi yalnızca akut sellülit gibi klinik enfeksiyon durumlarında uygulanmaktadır. Son yıllarda genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten dirençli gram negatif basiller, karbapenem dirençli suşlar ve metisiline dirençli S. aureus (MRSA) enfeksiyonları küresel bir risk oluşturarak tedavi seçeneklerini kısıtlamaktadır. Türkiye'de yapılan çok merkezli çalışmalar da yara kültürlerinde yüksek oranda gram negatif etkenler ve antibiyotik direnci saptandığını ortaya koymaktadır. Hafif enfeksiyonlarda etkenin türüne göre oral amoksisilin/klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin gibi seçenekler kullanılırken; orta ve ağır enfeksiyonlarda parenteral penisilin G, sefazolin, vankomisin, meropenem veya daptomisin gibi spesifik tedavi protokolleri tercih edilmektedir. Sonuç olarak, etkin bir kronik yara yönetimi için direnç durumlarının yakından takibi ve akılcı antibiyotik kullanımı esastır.
Antibiotics should not be used in chronic wounds unless infection is present, otherwise bacterial resistance, side effects, and increased costs may develop. In the presence of infection, empirical treatment should be initiated after obtaining both aerobic and anaerobic cultures from deep tissue post-debridement, and ideally, the narrowest spectrum drug should be selected based on culture antibiogram results. Diabetic foot infections are generally polymicrobial; while gram-positive cocci are active in superficial cases, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, and anaerobes are involved in deep and necrotic wounds. While fecal contamination and polymicrobial colonization delay healing in pressure ulcers, debridement is recommended for venous stasis ulcers instead of routine systemic antibiotics, which are reserved only for clinical infections like acute cellulitis. In recent years, resistant gram-negative bacilli producing extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), carbapenem-resistant strains, and methicillin-resistant S. aureus (MRSA) infections pose a global risk, limiting treatment choices. Multi-center studies in Turkey also reveal high rates of gram-negative agents and antibiotic resistance in wound cultures. For mild infections, oral options like amoxicillin/clavulanate, clindamycin, or ciprofloxacin are used depending on the pathogen type, whereas specific parenteral treatment protocols such as penicillin G, cefazolin, vancomycin, meropenem, or daptomycin are preferred for moderate to severe infections. Consequently, close monitoring of resistance patterns and rational antibiotic use are essential for effective chronic wound management.
Referanslar
Coşkun Ö, Uzun G, Dal D, Yıldız Ş, Sönmez YA, Yurttaş Y, Güler A, Mutluoğlu M, Tekindur Ş, Sarı S, Şahin MA, Zor F, Tanyüksel M. Kronik Yara Bakımına Yaklaşımlar. Gülhane Tip Dergisi. 2016;58(2):207-28.
Özdemir K, Arman D. Ortopedik enfeksiyonlarda akılcı ilaç tedavisi. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği. 2011;10(4):269-75.
Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;54(12):132-73.
Daeschlein G. Antimicrobial and antiseptic strategies in wound management. Int Wound J. 2013;10(1):9-14.
Coskun O, Savasci U, Karakas A, Simsek K, Avci IY, Sari S, Eyigun CP. Evaluation of Diabetic Foot Infections in Elderly Patients. Turk J Geriatr. 2013;16(4):359-64.
Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;39(7):885-910.
Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA, Urbacic-Rovan V, Jeffcoate WJ. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes/metabolism research and reviews. 2012;28(1):163-78.
Saltoğlu N, Diyabetik Ayak Enfeksiyonunda Etkenler ve Antimikrobiyal Tedavi Yaklaşımı. Erdost Ş, Çetinkale O, editör. Yara Bakımı ve Tedavisi, 1. Baskı. İstanbul: Aksu Basım Yayın;2008. p87-94.
Aygün G, Yara Enfeksiyonları Ve Tanılama. Erdost Ş, Çetinkale O, editör. Yara Bakımı ve Tedavisi, 1. Baskı. İstanbul: Aksu Basım Yayın;2008. p145-57.
Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers: what works? what doesn’t? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2001;68(8):704-7, 10-14, 17-22.
O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, MartynSt James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;1:CD003557.
Talan DA, Lovecchio F, Abrahamian FM, Karras DJ, Steele MT, Rothman RE, Krishnadasan A, Mower WR, Hoagland R, Moran GJ. A Randomized Trial of Clindamycin Versus Trimethoprim-sulfamethoxazole for Uncomplicated Wound Infection. Clin Infect Dis. 2016;15;62(12):1505-13
Colodner R, Rock W, Chazan B, Keller N, Guy N, Sakran W, Raz R. Risk factors for the development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(3):163-7.
Karam G, Chastre J, Wilcox MH, Vincent JL. Antibiotic strategies in the era of multidrug resistance. Crit Care. 2016;20(1):136.
Hatipoglu M, Mutluoglu M, Turhan V, Uzun G, Lipsky BA; Turk-Day Study Group, Sevim E, Demiraslan H, Eryilmaz E, Ozuguz C, Memis A, Ay H, Arda B, Uysal S, Motor VK, Kader C, Erturk A, Coskun O, Duygu F, Guler S, Altay FA, Ogutlu A, Bolukcu S, Yildiz S, Kandemir O, Aslaner H, Polat A, Karahocagil MK, Yasar KK, Sehmen E, Kilic S, Sunbul M, Gencer S, Bozkurt F, Yanik T, Oztoprak N, Batirel A, Sozen H, Kilic I, Celik I, Ay B, Tosun S, Kadanali A, Çomoglu S, Denk A, Hosoglu S, Aydin O, Elaldi N, Akalin S, Kandemir B, Akbulut A, Demirdal T, Balik R, Azak E, Sengoz G. Causative pathogens and antibiotic resistance in diabetic foot infections: A prospective multi-center study. J Diabetes Complications. 2016;30(5):910-6.
Saltoglu N, Yemisen M, Ergonul O, Kadanali A, Karagoz G, Batirel A, Ak O, Eraksoy H, Cagatay A, Vatan A, Sengoz G, Pehlivanoglu F, Aslan T, Akkoyunlu Y, Engin D, Ceran N, Erturk B, Mulazimoglu L, Oncul O, Ay H, Sargin F, Ozgunes N, Simsek F, Yildirmak T, Tuna N, Karabay O, Yasar K, Uzun N, Kucukardali Y, Sonmezoglu M, Yilmaz F, Tozalgan U, Ozer S, Ozyazar M; KLIMIK Turkish Society, Diabetic Foot Study Group. Predictors for limb loss among patient with diabetic foot infections: an observational retrospective multicentric study in Turkey. Clin Microbiol Infect. 2015;21(7):659-64.
Saltoglu N, Ergonul O, Tulek N, Yemisen M, Kadanali A, Karagoz G, Batirel A, Ak O, Sonmezer C, Eraksoy H, Cagatay A, Surme S, Nemli SA, Demirdal T, Coskun O, Ozturk D, Ceran N, Pehlivanoglu F, Sengoz G, Aslan T, Akkoyunlu Y, Oncul O, Ay H, Mulazımoglu L, Erturk B, Yilmaz F, Yoruk G, Uzun N, Simsek F, Yildirmak T, Yaşar KK, Sonmezoglu M, Küçükardali Y, Tuna N, Karabay O, Ozgunes N, Sargın F; Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Diabetic Foot Infections Study Group. Influence of multidrug resistant organisms on the outcome of diabetic foot infection. Int J Infect Dis. 2018;70:10-14.
UpToDate. Clinical assessment of chronic wounds.https://www.uptodate.com/contents/ https://www.uptodate.com/contents/clinical-assessment-of-chronic-wounds
Diabetic Foot. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [mobile app]. Antimicrobial Therapy Inc. 2021.
Wound Infection. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy [mobile app]. Antimicrobial Therapy Inc. 2021.
Monteiro-Soares M, Russell D, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Morbach S, Game F. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the classification of diabetic foot ulcers (IWGDF 2019). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1)3273.
