Göğüs Cerrahisinde Ağrı Yönetimi
Özet
Göğüs cerrahisi sonrası ortaya çıkan ağrı son derece şiddetli olup; yetersiz kontrolü durumunda atelektazi, pnömoni, derin ven trombozu, mobilizasyon gecikmesine ve Torakotomi Sonrası Ağrı Sendromu (TSAS) gibi kronikleşen durumlara yol açabilmektedir. Bu ağrının patofizyolojisinde interkostal sinir, plevra ve kaburga hasarından kaynaklanan nosiseptif somatik uyarıların yanı sıra vagal ve frenik yollarla iletilen viseral mekanizmalar ile NMDA reseptörlerinin uyarılması rol oynamaktadır. Kadın cinsiyet, genç yaş, cerrahi öncesi opioid kullanımı ve VATS sırasındaki trokar travması gibi faktörler hastanın ağrı riskini artıran önemli unsurlardır. Etkin bir ağrı yönetimi ancak ameliyat öncesinde hasta eğitimi ile başlayan ve tüm perioperatif süreç boyunca sürdürülen multimodal bir yaklaşımla mümkündür. Sistemik tedavide NSAİİ'ler, NMDA antagonisti ketamin, hasta kontrollü analjezi (PCA) şeklinde uygulanan opioidler, parasetamol ve gabapentinoidler birlikte kullanılarak opioid tüketimi ve olası yan etkileri azaltılmaktadır. Rejyonel tekniklerde torakal epidural analjezi (TEA) geleneksel altın standart olmasına karşın, epidural hematom riskini azaltmak adına torakal paravertebral blok (TPVB) ile ultrasonografi eşliğinde uygulanan erektör spina bloğu (ESB) ve serratus anterior bloğu (SAB) gibi alternatif yöntemler öne çıkmaktadır. Sonuç olarak, sistemik ve rejyonel yöntemleri birleştiren multimodal analjezi, erken postoperatif konforu artırırken kronik torakotomi ağrısı gelişimini önlemede de kritik bir rol üstlenmektedir.
Referanslar
Marshall K, McLaughlin K. Pain Management in Thoracic Surgery. Thorac Surg Clin. 2020 Aug;30(3):339-346. doi: 10.1016/j.thorsurg.2020.03.001. Epub 2020 Apr 29. PMID: 32593366.
Mesbah A, Yeung J, Gao F. Pain after thoracotomy. BJA Educ 2016;16:1–7.
Pennefather SH, Quarterman CPJ, Klinger RY, at al. (2011). Pain management after thoracic surgery. Peter Slinger (Ed.). Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery içinde (675–99). New York: Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-00859-8_59
Bennett GJ. Update on the neurophysiology of pain transmission and modulation: focus on the NMDA-receptor. J Pain Symptom Manage. 2000 Jan;19(1 Suppl):S2-6. doi: 10.1016/s0885-3924(99)00120-7. PMID: 10687331.
Brescia AA, Harrington CA, Mazurek AA, at al. Factors Associated With New Persistent Opioid Usage After Lung Resection. Ann Thorac Surg. 2019 Feb;107(2):363-368. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.08.057. Epub 2018 Oct 11. PMID: 30316852; PMCID: PMC7136012.
Gottschalk A, Cohen SP, Yang S, at al. Preventing and treating pain after thoracic surgery. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):594-600. doi: 10.1097/00000542-200603000-00027. PMID: 16508407.
Holman JE, Stoddard GJ, Horwitz DS, at al. The effect of preoperative counseling on duration of postoperative opiate use in orthopaedic trauma surgery: a surgeon-based comparative cohort study. J Orthop Trauma. 2014 Sep;28(9):502-6. doi: 10.1097/BOT.0000000000000085. PMID: 24667804.
Maxwell C, Nicoara A. New developments in the treatment of acute pain after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Feb;27(1):6-11. doi: 10.1097/ACO.0000000000000029. PMID: 24296973.
Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications. Am J Med. 1999 May 31;106(5B):13S-24S. doi: 10.1016/s0002-9343(99)00113-8. PMID: 10390124.
Chumbley GM, Thompson L, Swatman JE, at al. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain. Eur J Pain. 2019 May;23(5):985-993. doi: 10.1002/ejp.1366. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30719817.
Mathews TJ, Churchhouse AM, Housden T, at al. Does adding ketamine to morphine patient-controlled analgesia safely improve post-thoracotomy pain? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Feb;14(2):194-9. doi: 10.1093/icvts/ivr081. Epub 2011 Nov 28. PMID: 22159259; PMCID: PMC3279980.
Nesher N, Serovian I, Marouani N, at al. Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects. Pharmacol Res. 2008 Jul;58(1):38-44. doi: 10.1016/j.phrs.2008.06.003. Epub 2008 Jun 17. PMID: 18602474.
Moyse DW, Kaye AD, Diaz JH, at al. Perioperative Ketamine Administration for Thoracotomy Pain. Pain Physician. 2017 Mar;20(3):173-184. PMID: 28339431.
Mattia C, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol. 2009 Nov;75(11):644-53. PMID: 19881460.
Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2005 Apr;94(4):505-13. doi: 10.1093/bja/aei085. Epub 2005 Jan 28. PMID: 15681586.
Yu Y, Liu N, Zeng Q, at al. The efficacy of pregabalin for the management of acute and chronic postoperative pain in thoracotomy: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized-controlled trials. J Pain Res. 2018 Dec 28;12:159-170. doi: 10.2147/JPR.S183411. PMID: 30643448; PMCID: PMC6312398.
Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology. 2000 Oct;93(4):1138-43. doi: 10.1097/00000542-200010000-00040. PMID: 11020772.
Bong CL, Samuel M, Ng JM, at al. Effects of preemptive epidural analgesia on post-thoracotomy pain. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005 Dec;19(6):786-93. doi: 10.1053/j.jvca.2005.08.012. PMID: 16326309.
Møiniche S, Kehlet H, Dahl JB. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):725-41. doi: 10.1097/00000542-200203000-00032. PMID: 11873051.
Zengin M, Baldemir R, Ulger G, Sazak H, Alagoz A. Postoperative Analgesic Efficacy of Thoracic Paravertebral Block and Erector Spinae Plane Block Combination in Video-Assisted Thoracic Surgery. Cureus. 2021 Jun 12;13(6):e15614. doi: 10.7759/cureus.15614. PMID: 34277232; PMCID: PMC8274656.
Yeung JH, Gates S, Naidu BV, at al. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 21;2(2):CD009121. doi: 10.1002/14651858.CD009121.pub2. PMID: 26897642; PMCID: PMC7151756.
Rice DC, Cata JP, Mena GE, at al. Posterior Intercostal Nerve Block With Liposomal Bupivacaine: An Alternative to Thoracic Epidural Analgesia. Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):1953-60. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.074. Epub 2015 Apr 23. PMID: 25912739.
